꿈꾸는방학생활 이용 신청서

신청 프로그램	꿈꾸는방학생활
아동 성명		연 락 처	아동
			보호자
생년월일	년 월 일
학교명/학년
주소
참여경로	□기존회원 □지역정보 □홍보지 □게시판 □주위소개 □방 문 □기 타
상기 본인은 북부종합사회복지관 꿈꾸는방학생활 이용을 신청하며 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다. 본 프로그램은 정원기준으로 선착순으로 등록된다.(기한 내 수강료 미납 시 자동 취소됨.) 복지관의 시설 및 물품을 파손하였을 시 보호자에게 책임을 물을 수 있다. 이용자는 복지관 이용안내 또는 공지사항을 준수하여야 한다. 국가 비상사태, 관 서비스 설비 장애, 관내 상황 등 정상적인 서비스 이용에 지장이 있는 경우, 서비스의 전부 또는 일부를 제한하거나 중지할 수 있다. 학생의 신상에 변경이 있을 경우 즉시 꿈꾸는방학생활 담당자에게 알린다. 아동 별 응급상황 및 특이사항이 있을 시 꿈꾸는방학생활 담당자에게 미리 알린다. * 응급조치 이상의 긴급 의료 행위가 요구될 경우에는 보호자가 조치를 취해야하며, 연락이 닿지 않는 경우에는 복지관에 권한을 위임한다. 8. 등⸱하교 이동 시 발생하는 사고에 관하여는 복지관에 민⸱형사상 책임을 묻지 않는다. 9. 아동에게 전염되는 질병 발생 시, 담당자에게 즉시 통보하고 조치에 따른다. 10. 신청서에 작성한 등⸱하교 시각 및 방법, 인솔자 등의 변경 시 꿈꾸는방학생활 담당자에게 필수로 미리 알리며, 알리지 않았을 경우 발생하는 모든 일에 관하여는 복지관에 책임을 묻지 않는다. 11. 자율귀가 및 보호자 동행 귀가 이후부터는 모든 안전사고에 관한 것은 보호자의 책임이며, 복지관에 어떠한 이의도 제기하지 않는다. 12. 추후 소득기준 변경 및 기타 상황에 의하여 프로그램 이용이 중단 혹은 취소될 수 있다. 13. 위 각 사항에 해당되지 않는 기타사항은 본 복지관 이용자 수칙에 준하며, 따를 것을 서약한다. ** 필수 제출 서류: 주민등록등본, 가족관계증명서, 건강보험료납부확인서 (맞벌이의 경우, 두 분 모두 제출) 년 월 일 동의인 : (서명&인) 대리인 : (관계 : ) (서명&인) 북부종합사회복지관장 귀하

NO.    -

성  명

생년월일

년     월     일

주  소

연락처

◾아동 :                        ◾보호자 :

동의	비동의
□	□

본인은 꿈꾸는방학생활 프로그램 이용자로서 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

동의	비동의
□	□

본인은 꿈꾸는방학생활 프로그램에 한하여 초상권을 북부종합사회복지관에게 제공하고 북부종합사회복지관이 초상권을 활용하는 것에 동의합니다.

년     월    일

동의인 (아동) :                       (서명&인)

대리인 : (관계 :       )               (서명&인)

* 동의 시 아동, 대리인 둘 다 서명

북부종합사회복지관장 귀하

[개인정보파일 수집의 목적 및 이용방법]

◾개인정보화일(DB) 수집의 목적 및 보호방침

북부종합사회복지관 교육프로그램의 전반적인 회원 관리(DB System 포함)와 복지관 프로그램과 관련된 홍보 및 안내 등의 정보 제공 및 프로그램 개발에 활용되며, 제공받은 개인정보는「개인정보 보호법」에 의해 보호됩니다.

◾수집항목

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 건강보험납부확인서, 가족관계증명서를 필수 정보로 수집(교육프로그램 DB System에 전자적 방식으로 저장)

◾수집목적 및 이용방법

- 회원 정보(복지관 수강신청서 내용 전반)를 전산시스템에 입력하여 업무처리 시 사용

- 복지관 프로그램 관리 및 홍보를 포함한 전반적인 안내와 프로그램 이용에 활용

- 복지관 및 연계 기관의 홍보 및 SNS에 활용

[초상권 수집 관련 사항]

◾초상 사용 목적 및 범위

아동 사진 및 영상 촬영은 홍보, 교육 등의 목적으로 사용합니다.

SNS 게시, 온라인 게시 및 오프라인 인쇄물 게재 및 배포 등이 이루어질 수 있습니다.

프로그램 시 촬영된 사진 및 영상 소유권은 복지관에 있으며, 초상 사용료 및 보상은 없습니다.

촬영 사진 및 영상이 연계기관으로 제공 및 배포가 이루어질 수 있습니다.

◾초상 및 개인정보 보유기간 : 무기한

◾동의하지 않을 경우의 처리 : 교육 프로그램 회원 등록이 불가하여 수강 및 이용이 불가

◾개인정보취급자 및 연락처 : 북부종합사회복지관 직원 / 043-216-4004

개인정보는 위 명시된 목적 이외에 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

▢ 개인정보활용 및 초상권 동의 (교육 & 프로그램용)

▢ 아동 특이사항 및 기본사항

성  명

생년월일

년     월     일

[등하교 관련 기본사항 기입]

등 교		하 교
평균 등교 시간		평균 하교 시간
평균 등교 방법		평균 하교 방법
평균 등교 인솔자		평균 하교 인솔자
등하교 관련 기타 사항 기재해주세요. (학원명/통원시간 등 기재)

위 내용에 변동이 있을시, 반드시 담당자(043-216-4004)에게 미리 연락주시길 바랍니다.

[음식 알레르기 관련 사항 기입]

□ 안에 체크 부탁드립니다.
음식 알레르기 유무	유	무
	□ (알레르기유발음식: )	□
이외 음식 관련 유의사항이 있다면 적어주세요.

기타 담당자가 알아야 할 사항을 적어주세요.